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【摘要】 目的 通过分析单纯饮食治疗的妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)孕妇的新生儿出生体重和餐后2h血糖值，探讨影响GDM孕妇单纯饮食治疗成败需要加用胰岛素治疗的相关因素。方法 选择2006年1月-2010年6月单纯饮食治疗的GDM孕妇294例，通过单因素和多因素回归分析，分析对新生儿出生体重及治疗后平均餐后2h血糖值有影响的相关因素，分析影响GDM孕妇单纯饮食治疗成败的有关因素，探讨可预测GDM孕妇需要加用胰岛素治疗的相关因素。结果 空腹血糖>5.3mmol/L和≤5.3mmol/L两组孕妇的新生儿出生体重存在显著差异，P<0.001。对新生儿出生体重有影响的因素是治疗后平均餐后2h血糖值(95%可信区间为4.07～15.56，相对危险系数为7.96)、75gOGTT空腹血糖值(95%可信区间为1.38～4.71，相对危险系数为2.55)以及孕前体重(95%可信区间为1.00～1.13，相对危险系数为1.06)，P<0.001。对治疗后平均餐后2h血糖值有影响的因素是产时体重，95%可信区间为1.04～1.11，相对危险系数为1.08，P<0.001。受试者工作特征曲线(ROC曲线)分析结果提示，75gOGTT空腹血糖值≥5.5mmol/L，预测新生儿出生体重≥3.8kg的灵敏度为50%，特异度为83.1%，平均餐后2h血糖值≥6.9mmol/L，预测新生儿出生体重≥3.8kg的灵敏度为93.9%，特异度为75.1%。结论 影响妊娠期糖尿病孕妇单纯饮食治疗成败的主要因素是孕妇饮食治疗后的餐后2h血糖水平，GDM孕妇 确诊时的空腹血糖水平、孕前体重、孕期体重增长及胎儿的腹围对决定是否尽快使用胰岛素治疗具有预测价值。 【关键词】 妊娠;糖尿病;饮食治疗;胰岛素;体重;新生儿 [Abstract] Objective Through the analysis of the newborn weight and 2-hour postprandial plasma glucose level about gestational diabetes mellitus(GDM) women with diet controlled alone，to determine the factors associated with the effect about diet controlled alone in GDM women.Methods A retrospective analysis on medical records of 294 cases with GDM on diet controlled alone from January 2006 to June 2010，in which the effective factors on newborn weight and 2-hour postprandial plasma glucose level were explored.Results The newborn weight in women with fasting glucose at or below 5.3mmol/L were significantly different from the women with fasting glucose level above 5.3mmol/L.Factors associated with newborn weight were 2-hour postprandial plasma glucose level (odds ratio,7.96;95%CI,4.07～15.56)，fasting values of 75gOGTT (odds ratio,2.55;95%CI,1.38～4.71) and pre-pregnant maternal weight (odds ratio,1.06; 95%CI,1.00～1,13).Factors associated with 2-hour postprandial plasma glucose level was maternal weight at birth (odds ratio,1.08; 95%CI,1.04～1.11).Receiver operating characteristic (ROC) analysis found that fasting values of 75gOGTT at or above 5.5mmol/L，the sensitivity of predicting newborn weight≥3.8kg was 50%，the specificity was 83.1%; 2-hour postprandial plasma glucose level at or above 6.9mmol/L， the sensitivity of predicting newborn weight≥3.8kg was 93.9%，the specificity was 75.1%.Conclusion The key factor associated with the effect about diet controlled alone in GDM women was 2-hour postprandial plasma glucose level，the fasting values of 75gOGTT，pre-pregnant maternal weight、maternal weight gain and fetal abdominal circumference had predicting value on insulin treatment with GDM. [Key words] gestational;diabetes;insulin;diet controlled;weight;newborn 妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期间首次发生或发现的糖代谢异常，严重威胁母婴的健康[1]。饮食治疗是GDM首选的治疗方法[2]，何时需要加用胰岛素治疗目前尚未有许多争议。本研究通过回顾性分析单纯饮食治疗的GDM孕妇的新生儿出生体重和餐后2h血糖值，探讨影响GDM孕妇单纯饮食治疗成败需要加用胰岛素治疗的相关因素，为GDM的治疗提供有意义的参考。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2006年1月-2010年6月，在厦门市妇幼保健院进行常规产前检查和住院分娩，无心、肝、肾等内科合并症，孕前未发现有糖尿病的孕妇294例，这些孕妇均先进行50g葡萄糖负荷试验(50gGCT)，1h血糖≥7.8mmol/L的孕妇3天后进行75g葡萄糖耐量试验(75gOGTT),按Fernando标准，有两项或两项以上异常即诊断为GDM，如50gGCT 1h血糖≥11.1mmol/L,则先查空腹血糖,若空腹血糖≥5.8mmol/L即可诊断为GDM，无需再进行75gOGTT试验。GDM一旦确诊后，即开始饮食控制，食谱是以标准体重为基础，按30kal/(kg·d)计算，每日碳水化合物、蛋白质、脂肪提供的热卡分别占总热量的50%～60%、20%～25%、20%～25%,并监测三餐后2h血糖值，追踪统计所有GDM孕妇的平均餐后2h血糖值。 1.2 诊断标准 1.2.1 50gGCT异常标准 1h血糖≥7.8mmol/L。 1.2.2 GDM的诊断标准 75gOGTT，按Fernando标准既空腹血糖≥5.8mmol/L，1h血糖≥10.6mmol/L，2h血糖≥9.2mmol/L，3h血糖≥8.1mmol/L，有两项或两项以上异常即诊断为GDM，或50gGCT 1h血糖≥11.1mmol/L，且空腹血糖≥5.8mmol/L即可诊断为GDM。 1.3 统计分析方法 采用SPSS12.0软件系统进行数据分析，采用t检验、二值Logistic回归分析、多项Logistic回归分析以及采用受试者工作特征曲线(ROC曲线)等方法对资料进行统计学分析。 2 结果 2.1 本研究中GDM孕妇的特征 见表1。表1 本研究中GDM孕妇的特征 2.2 对新生儿出生体重有影响的相关因素分析 2.2.1 采用二值Logistic回归分析 对新生儿出生体重与孕妇孕前体重、孕前体重指数、孕期体重增长、50g葡萄糖负荷试验(50gGCT)1h血糖值、75g葡萄糖耐量试验(75gOGTT)四项血糖值、开始单纯饮食治疗的孕周以及治疗后平均餐后2h血糖值的相关关系分别进行单因素分析，结果新生儿出生体重与孕妇孕前体重、孕前体重指数、孕期体重增长、75gOGTT空腹血糖及治疗后平均餐后2h血糖值差异有显著性(P<0.001)。 2.2.2 用多项Logistic回归分析 对新生儿出生体重与孕妇孕前体重、孕前体重指数、孕期体重增长、75gOGTT空腹血糖及治疗后平均餐后2h血糖值的相关关系进行多因素分析。结果见表2。从表2可见，对新生儿出生体重最有影响的因素是平均餐后2h血糖，其次是75gOGTT空腹血糖、孕前体重。 2.3 对单纯饮食治疗后平均餐后2h血糖有影响的相关因素分析 2.3.1 采用二值Logistic回归分析 对平均餐后2h血糖与孕妇孕前体重、孕前体重指数、孕期体重增长、50g葡萄糖负荷试验(50gGCT)1h血糖值、75g葡萄糖耐量试验(75gOGTT)四项血糖值、开始单纯饮食治疗的孕周以及产时体重的相关关系分别进行单因素分析。结果平均餐后2h血糖与孕妇孕前体重、孕前体重指数、孕期体重增长、75gOGTT空腹血表2 对新生儿出生体重有影响的相关因素 2.3.2 多项Logistic回归分析 对平均餐后2h血糖与孕妇孕前体重、孕前体重指数、孕期体重增长、75gOGTT空腹血糖及产时体重的相关关系进行多因素分析。结果对平均餐后2h血糖有显著影响的因素只有产时体重，95%可信区间为1.04～1.11，相对危险系数为1.08，P<0.001。 2.4 采用受试者工作特征曲线(ROC曲线)分析 75gOGTT空腹血糖及治疗后平均餐后2h血糖对新生儿出生体重(≥3.8kg)的预测作用。 2.4.1 75gOGTT空腹血糖对新生儿出生体重(≥3.8kg)的预测分析 结果显示75gOGTT空腹血糖值≥5.5mmol/L，预测新生儿出生体重≥3.8kg的灵敏度为50%，特异度为83.1%，见图1。图1 2.4.2 平均餐后2h血糖对新生儿出生体重(≥3.8kg)的预测分析 分析结果显示平均餐后2h血糖值≥6.9mmol/L，预测新生儿出生体重≥3.8kg的灵敏度为93.9%，特异度为75.1%，见图2。图2 3 讨论 饮食控制仍然是目前GDM孕妇首选的治疗方案[2]，有关GDM孕妇饮食控制的原则尚未统一，饮食控制的方法也不一致，饮食控制对GDM孕妇妊娠结局所产生的影响也存在着许多争议。饮食治疗对GDM孕妇的血糖水平产生明显的影响是需要时间的，目前尚未明确单纯的饮食治疗需要进行多长时间才能达到满意的血糖控制程度，因此在确诊GDM时，有哪些因素可以预测单纯饮食治疗会失败，需要及时使用胰岛素治疗，这对预防巨大儿的发生是很关键。因为大多数的GDM是在28～32周被发现，此孕周是胎儿生长最快的时间，有效地治疗可避免巨大儿的发生。第四届国际妊娠期糖尿病会议建议孕妇空腹血糖>95mg/dl (5.3mmol/L) 应考虑使用胰岛素治疗[3]，有研究发现[4]，GDM确诊时孕妇空腹血糖≤5.3mmol/L，70%的GDM孕妇经过2周的饮食控制可达到满意的血糖控制程度，而空腹血糖>5.3mmol/L的GDM孕妇，则不论饮食治疗时间的长短，仅有30%的孕妇可达到满意的血糖控制水平。本研究根据GDM孕妇确诊时的空腹血糖水平分为>5.3mmol/L和≤5.3mmol/L两组，分析结果显示，两组孕妇经单纯饮食控制后，两组新生儿的出生体重差异有显著性，通过多项Logistic回归分析进一步证实，GDM孕妇确诊时的空腹血糖水平对新生儿的出生体重有显著的影响，相对危险系数为2.55，采用受试者工作特征曲线(ROC曲线)分析75gOGTT空腹血糖对新生儿出生体重(≥3.8kg)的预测作用，分析结果显示75gOGTT空腹血糖值≥5.5mmol/L，预测新生儿出生体重≥3.8kg的灵敏度为50%，特异度为83.1%，这说明GDM孕妇确诊时的空腹血糖水平反映了孕妇体内较为严重的胰岛素抵抗状态，对是否尽快应用胰岛素治疗具有很好的预测作用，对预防巨大儿的发生亦有很好的参考价值。本研究最主要的发现是对新生儿出生体重最有显著影响的因素是平均餐后2h血糖，这与传统的根据孕妇的餐后血糖水平来决定是否使用胰岛素治疗的观点是一致的。孕妇的餐后血糖水平可以反映孕妇胰岛素的分泌功能和胰岛素敏感性受损害的程度，第四届国际妊娠期糖尿病会议建议餐后2h血糖>120mg/dl (6.7mmol/L)就应考虑使用胰岛素治疗[3]，本研究采用ROC曲线分析平均餐后2h血糖对新生儿出生体重(≥3.8kg)的预测作用，分析结果显示平均餐后2h血糖值≥6.9mmol/L，预测新生儿出生体重≥3.8kg的灵敏度为93.9%，特异度为75.1%，这结果与多数学者的认为一致，孕妇的高血糖是导致巨大儿发生的直接原因，控制孕妇的餐后血糖可以降低巨大儿的发生，降低新生儿产伤等并发症的发生[5]。因此有学者提出对所有GDM孕妇预防性使用胰岛素治疗可以降低巨大儿的发生，取得良好的妊娠结局[6]。本研究通过多项Logistic回归分析发现，对GDM孕妇单纯饮食治疗后平均餐后2h血糖有显著影响的因素只有产时体重，产时体重与孕前体重和孕期体重增长有关，孕前肥胖和孕期体重增长过快导致产时肥胖的孕妇，体内均可能存在不同程度的胰岛素抵抗所致的不同程度的高血糖，本研究亦证实，孕前体重对新生儿的出生体重有显著的影响，正常妊娠实际是一种胰岛素抵抗状态，GDM是一种较正常妊娠更为严重的胰岛素抵抗状态，肥胖是高血糖的独立危险因素，因此可以断定肥胖的GDM孕妇体内存在严重的胰岛素抵抗所导致的较为严重的高血糖状态，单纯的饮食治疗不能有效地控制孕妇的餐后血糖，需及时加用胰岛素治疗。因此，孕妇的孕前体重和孕期体重增长对决定是否使用胰岛素治疗也有预测作用。尽管有国际妊娠期糖尿病会议建议使用胰岛素治疗的空腹血糖和餐后2h血糖标准，但目前在临床实践中，胰岛素使用的标准仍存在明显的分歧，影响胰岛素使用的另一个指标是胎儿的生长状况，有学者提出[7]， GDM孕妇胎儿生长在正常范围内，即使血糖水平达到国际妊娠期糖尿病会议建议使用的水平也不考虑使用胰岛素治疗，因为一定程度的高血糖对保证胎儿有足够的营养供应是很关键的，正如孕妇的妊娠高血压是对胎盘血供不足的一种补偿。最近有研究报道[8]，只根据胎儿的腹围是否大于第75百分位数来决定胰岛素的使用，除非孕妇的空腹血糖>6.7mmol/L或餐后2h血糖>11.1mmol/L，如果胎儿的腹围不大于第75百分位数，则不使用胰岛素治疗。笔者认为，胎儿的生长和血糖水平的变化是动态的，只根据一次的胎儿的腹围的测量来决定是否使用胰岛素治疗的证据是不够充分，在单纯饮食治疗过程中，动态监测胎儿的腹围增长幅度，对决定是否尽快使用胰岛素治疗具有很好的参考价值。
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