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【关键词】 筋膜炎，坏死性;糖尿病;护理 坏死性筋膜炎(NF)是一种临床上少见但病死率非常高的由多种细菌感染(包括需氧菌和厌氧菌)引起的坏死性软组织感染[1]，临床上多表现为起病急骤，发展迅速、病情凶险且极易扩散，并以皮肤、皮下组织及浅、深筋膜的进行性坏死而肌肉组织保持正常为特征。如未得到及时治疗，患者常死于败血症、感染中毒性休克、多器官功能衰竭等并发症。肛周NF的发病率极低，在临床上极为少见。我科2010年1月至2011年9月共收治肛周急性NF患者2例，均伴有糖尿病，通过手术治疗、全方位细致的护理，均痊愈出院，报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组患者2例，均为女性，年龄分别为54岁、57岁;其中1例入院前已明确糖尿病史，另1例入院后确诊为糖尿病、且有高血压病病史。2例入院前均未行系统治疗，发病至就诊时间分别为7 d、10 d，病变部位均位于肛周。2例患者均病因不明。 1.2 临床表现 患者肛门涨痛伴发热，触诊肛缘红肿包块，触痛明显，压之有波动感，血常规示白细胞明显升高，分别为20.39×109/L、25.73×109/L。坏死物细菌培养均显示为大肠埃希菌。 1.3 治疗方法 (1)手术治疗：入院诊断明确后立即行手术清创，彻底清除坏死组织，3%过氧化氢溶液、甲硝唑溶液及0.9%氯化钠溶液依次反复冲洗创面，暴露创面并置管引流。(2)药物治疗：联合应用广谱敏感抗生素，并根据药敏结果及时调整用药;定时监测血糖水平，合理应用胰岛素，维持血糖在正常水平。(3)支持疗法：根据病情需要给予营养制剂、血浆和白蛋白，纠正贫血及低蛋白血症。 1.4 结果 2例均痊愈出院。 2 护理体会 对于患者的护理，我们采取了综合治疗、多种护理相结合的一系列措施，按照严格无菌操作的原则，给予多次自溶性清创及伤口换药，促进伤口愈合。 2.1 基础护理 2.1.1 房间安排及消毒：患者病情凶险，抵抗力低，坏死组织有特殊臭味，给予安置单人病房，每天定时通风，每次30 min，保持室内空气清新;紫外线消毒每天2次，每次不少于30 min;病床、床旁桌、椅及地面每天用0.1%含氯消毒剂擦试2次，限制陪床人数，减少交叉感染机会。 2.1.2 肛周护理：感染坏死造成肛门肿胀明显，每天用50%温热硫酸镁溶液浸湿纱布湿敷肛门，便后用柔软的湿巾或湿毛巾清洁肛门，禁用卫生纸擦拭。 2.1.3 排便护理及功能训练：肛周皮肤坏死缺损，创面大，卧床时间长，肛门肿胀、疼痛，多种原因致排便困难，经饮食调节仍不能自行排便的，给予灌肠。常规的灌肠方法由于患者肛门括约肌部分受损，会造成边灌边流，达不到良好效果。对此，我们采用膝胸卧位的灌肠方法取得了不错的效果。灌肠时协助患者取膝胸卧位，插管动作轻柔，肛管插入宜深，一般16～18 cm，每次灌洗液宜少，约200 ml。灌肠过程中，注意倾听患者主诉，如有心悸、胸闷不适等即刻停止灌肠;灌肠后指导患者保持膝胸卧位3～5 min后排便。灌肠时还要注意保护创面，用3M透明贴敷在敷料上，以防灌肠液浸湿敷料。指导患者每天行肛门括约肌的训练，根据患者耐受程度进行，每次括约肌收缩时间为5～10 s，放松10 s，完成6～8次上述动作后休息10 min，每次持续1.5～2 h，当感到疲劳并出现肛门肌肉酸涨时即停止训练。 2.1.4 饮食护理：对糖尿病患者饮食护理非常重要，除合理应用胰岛素外，还应该为患者制定糖尿病食谱，并严格督促患者按照食谱进食。如患者有饥饿感，可食少量南瓜籽，并增加蔬菜食用量，采用低盐、低脂、高热量、高纤维饮食。同时采用全身支持疗法，给予静脉高营养，适量输入氨基酸、维生素、血浆制品及白蛋白等。同时，鼓励患者多饮水，保证每天摄水量在2 500～3 000 ml，以保持排便通畅，减轻肛周疼痛，促进创面愈合。 2.1.5 血糖监测：每6小时监测血糖1次，并将结果及时报告主管医师，维持血糖水平稳定。同时，向患者讲解胰岛素的药理作用及使用注意事项，使患者能更好地配合治疗与护理。 2.1.6 排尿护理：由于精神紧张、疼痛、局部水肿等原因，患者易出现排尿困难。护理人员应安慰患者，指导患者热敷下腹部、听流水声诱导排尿。如疗效不佳，可行导尿处理。保留尿管期间，每天用0.5%碘伏棉球消毒尿道口2次，指导患者定时夹闭尿管，锻炼膀胱控尿功能。长期留置尿管者每3～4天更换尿管。 2.2 生命体征及意识状态观察 密切观察生命体征，如患者体温持续升高，即刻报告医生查找发热原因，随时测量并记录体温变化，判断热型，为疾病的诊疗提供依据。严密观察意识状态，如出现意识恍惚、精神萎靡，及时通知医生。本组1例患者因提前发现意识变化，经及时治疗，避免了病情进一步发展。 2.3 创面观察及换药护理 严密观察创面分泌、引流物的颜色、气味、量，判断引流是否通畅及创面恢复情况。换药护理：分别用3%双氧水、甲硝唑溶液及0.9%氯化钠溶液冲洗创面，顺序为：0.9%氯化钠冲洗干净创面分泌物，3%双氧水100 ml冲洗创面3～5 min,0.9%氯化钠溶液再次冲洗，后用甲硝唑250 ml反复冲洗，最后用大量0.9%氯化钠溶液冲洗。换药过程中注意患者主诉及生命体征变化，以免引起患者虚脱。换药后所有器械均用1%含氯消毒剂浸泡消毒后清洗高压灭菌。敷料及一次性换药物品集体焚烧。 2.4 心理护理及健康宣教 由于病情凶险、进展快、创面大以及对预后的不确定性，患者常感到恐惧不安。对此。我们应及时与患者沟通、交流，向患者讲解疾病相关知识，治疗过程及转归，使患者有充分的心理准备接受治疗，减轻恐惧。同时，为患者留信任的家属陪护，并做好陪人的心理支持，为患者创造积极向上的正面情绪，共同应对疾病痛苦。 NF最初于1871年由美国医师Josepon Jones描述，并于1952由Wilson正式命名[2,3]。肛周NF伴糖尿病患者，由于受血糖波动影响，感染常难以控制，创面不易愈合。及时检测血糖变化，对于疾病转归有着重要作用。因此，除及时准确的诊断、治疗外，完善细致的护理显得尤为重要，尤其是创面的观察护理和血糖监测是患者取得良好预后的关键。通过及时有效的护理和病情观察，能极大地减少和防止术后并发症的发生。
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