【关键词】  冠心病;阿司匹林片;氯吡格雷;安全性

　　虽然介入治疗在冠心病治疗中占重要位置，但在多方面因素作用下，我国仍有绝大部分高龄冠心病患者采用保守治疗控制病情。血小板活化、聚集、血栓形成是冠状动脉闭塞的中心病理环节〔1〕，因此抗血小板聚集治疗是冠心病的主要用药之一，但高龄患者往往是出血高危人群〔2〕，长期双联抗血小板治疗时两种药物剂量如何选择，安全性如何?国内外循证医学方面证据不多。本研究拟回顾性分析高龄冠心病患者单用阿司匹林及阿司匹林+小剂量氯吡格雷双联抗血小板的安全比较，为高龄冠心病患者安全有效的抗血小板聚集治疗提供依据。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　回顾性分析2007年1月至2010年12月我院冠心病患者96例，病历选择依据中华医学会心血管病分会参照ACC/AHA制定的冠心病标准，年龄≥75岁，平均(80.3±4.2)岁，其中男67例，女29例。在常规治疗基础上随机分两组，阿司匹林组48例，男34例，女14例;平均年龄(79.7±2.4)岁;双联组48例，男33例，女15例;平均年龄(80.6±3.1)岁。主要并发疾病为高血压、糖尿病、陈旧性心梗、陈旧性脑梗死，心功能不全;常见易患因素有高脂血症、吸烟、肥胖。无阿司匹林、氯吡格雷禁忌证。两组性别构成、年龄及并发症无显著差异，具有可比性。排除标准：①出血性疾病或出血倾向史;②风湿性疾病正在服用非甾体类药物史;③肝脏疾病史;④胃、十二指肠溃疡、活动性胃黏膜出血患者;⑤正在服用抗凝药物以及要接受血管造影、支架植入、起搏器手术的患者;⑥治疗后血压仍大于180/100 mmHg;⑦心功能(NHYHA)Ⅳ级的患者。

　　1.2 药品和试剂

　　阿司匹林片25 mg/片;氯吡格雷(泰嘉)25 mg/片。全血血小板聚集仪(国产，型号m189792)。

　　1.3 研究方法

　　阿司匹林组每日3片阿司匹林口服，双联治疗组每日3片阿司匹林+2片氯吡格雷口服，两组受试者服药时间不少于12个月。受试者分别于服药前、服药后1、6个月、1年空腹采血观察血小板计数、血小板聚集率、凝血三项等指标变化，同时观察有无出血，包括消化道出血、血尿、颅内出血等。

　　1.4 统计学方法

　　应用SPSS10.0统计软件，计量资料组间比较采用单因素差分析和LSD检验;计数资料应用χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 两组患者血小板计数和血小板聚集率比较

　　与服药前比较，两组患者血小板计数服药后有显著变化(P<0.05)，但两组服药后比较无明显变化(P>0.05)，血小板聚集率服药前后有显著差异(P<0.05)，见表1。

　　2.2 两组患者凝血三项及出血率比较

　　两组患者凝血三项及出血率比较无明显变化，见表2。表1 两组患者血小板计数、血小板聚集率的比较表2 两组患者凝血三项及出血率比较

　　3 讨 论

　　血小板活化和聚集几乎参与冠心病发生和发展的每一个病理过程，因此抗血小板治疗成为冠心病预防的重要组成部分，但高龄患者往往又是出血的高发人群，并且其脏器功能减退，并发症多，使临床用药复杂化，容易因副作用导致治疗失败。目前临床上常用的口服抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷，关于两种药物单独应用于高龄冠心病安全性的研究目前报道很多，其中临床疗效和安全性都得到证实。关于两种药物联合应用增加疗效，预防脑卒中的研究也很多，但研究对象主要是PCI术后患者，其双联抗血小板治疗至少需要1年〔3，4〕。最新研究也表明，此类患者延长氯吡格雷使用两年,可明显降低死亡率及心肌梗死的危险〔5〕。

　　本研究结果证实，高龄老年冠心病患者双联应用小剂量阿司匹林+氯吡格雷抗血小板疗效确切。阿司匹林是通过抑制血小板的环氧酶，减少前列腺素的生成而起到抗血小板聚集的作用，临床疗效确定，可使急性心肌梗死发病率减少34%，非致死性心肌梗死减低39%，血管性死亡率降低22%，全国病死率降低26%(P<0.001)〔6〕,临床试验已证实阿司匹林片的疗效无剂量依赖性〔7〕，而不良反应方面却存在剂量依赖〔8〕。氯吡格雷是血小板ADP抑制剂，通过选择性抑制ADP与其血小板膜受体的结合，直接导致与之耦联的GPⅡb/Ⅲa受体的构象改变，纤维蛋白原无法与GPⅡb/Ⅲa受体结合，从而不可逆地抑制血小板相互聚集，Alstrom等〔9〕实验证实了氯吡格雷显著增加血小板抑制程度(P=0.002)。国内有研究〔10〕显示氯吡格雷(50 mg/d)疗效优于阿司匹林(100 mg/d)。本研究结果显示阿司匹林(75 mg/d)+氯吡格雷(50 mg/d)可以作为老年冠心病患者长期使用的安全、有效的日剂量。

【参考文献】
  　　1 Cannon CP.Effectiveness of clopidogrel versus aspirin in preventing acute myocardial infarction in patients with symptomatic atherothrombosis(CAPRIE trial)〔J〕.Am J Cardiol,2002;90：760-2.

　　2 Tang EW，Wong CK，Herbison P.Global registry of acute coronary events (GRACE) hospital discharge risk score accurately predicts long-term mortality post acute coronary syndrome〔J〕.Am Heart J，2007;153(1)：29-35.

　　3 Grines CL，Bonow RO，Casey DE Jr,et al.Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents：a science advisory from the American Heart Association，American College of Cardiology，Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，American College of Surgeons，and American Dental Association，with representation from the American College of Physicians〔J〕. Circulation，2007;115(6)：813-8.

　　4 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)〔J〕.中华心血管病杂志,2009;37(1):4-25.

　　5 Eisenstein EL，Anstrom KJ，Kong DF,et al.Clopidogrel use and long-term clinical outcomes after drug-eluting stent implantation〔J〕.JAMA，2007;297(2):159-68.

　　6 Patrono C，Coller B，FitzGerald GA,et al.Platelet active drugs：the relationships among dose，effectiveness and side effects.The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy〔J〕.Chest，2004; 126(3)：263.

　　7 Antithrombotic Trialists′ Collaboration.Collaborative meta analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death，myocardial infarction，and stroke in high risk patients〔J〕.BMJ，2002;324(7329)：71-86.

　　8 李小鹰.阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识(2005)〔J〕.中华心血管病杂志，2006;34(3)：281-4.

　　9 Alstrom U，Tyden H，Oldgren J,et al.The platelet inhibiting effect of a clopidogrel bolus dose in patients on long-term acetylsalicylic acid treatment〔J〕.Thromb Res，2007;120:353-9.

　　10 刘 岩，郝卫军，司全金，等.高龄老年应用氯吡格雷与阿司匹林抗血小板治疗的临床研究〔J〕.中华老年心脑血管杂志，2006;8(4)：219-21.