关键词 急性ST段抬高心肌梗死 尿激酶 溶栓

　　急性ST段抬高心肌梗死(STE-AMI)是由于冠状动脉斑块发生破裂或糜烂，造成血栓形成和梗死相关动脉的完全闭塞所导致[1]。近年随着介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有“快速、简便、经济、易操作”的特点，在目前我国经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗仍具有重要地位。2011年1～12月对72例STE-AMI患者采用尿激酶(UK)静脉溶栓治疗，获得满意效果。现报告如下。?

　　资料与方法?

　　本组患者72例，男49例，女23例;年龄37～80岁，平均65.22±10.55岁。均以STE-AMI收入院。其中急性前壁心梗12例、前间壁心梗16例、广泛前壁心梗14例、下壁心梗正后壁24例、下壁、正后壁心梗合并右室心梗2例、高侧壁心梗2例、广泛前壁心梗合并正后壁心梗1例。监护时间2小时～10天，中位数126小时。发病时间距溶栓时间30分钟～12小时，中位数3.56小时。72例患者中，溶栓有效48例(66.6%)，死亡6例(8%)，11例经过本院治疗后转上级医院行介入治疗。?

　　方法：根据医嘱，溶栓前嚼服阿斯匹林肠溶片300mg，两路输液，一路常规输入极化液及血管扩张剂等，一路应用22000U/kg尿激酶加入100ml生理氯化钠内，予输液泵中30分钟内滴入。尿激酶的半衰期约12～16分钟，需现用现配，如果输入过慢会降低疗效。?

　　适应证：①胸痛持续≥30mm，含硝酸甘油无效;②常规心电图至少2个导联相邻的胸前导联ST段抬高0.2mV或肢体导联中2个ST段抬高0.1mV;③距发病时间≤12小时;④无严重高血压及出血疾患。⑤年龄≤80岁。?

　　疗效评估：①最为简便的方法治疗后60～90分钟，ST段抬高至少降低50%。②心肌损伤标志物的峰值前移，血清CK-MB峰值提前到发病12～18小时内，肌钙蛋白峰值提前到12小时内。③患者在溶栓治疗后2小时内胸痛症状明显缓解。④溶栓治疗后的2～3小时内出现再灌注心律失常[2]。?

　　常规的药物治疗根据STE-AMI临床路径的指导用药：①止痛：持续胸痛患者给予吗啡。②硝酸甘油：持续胸痛者静脉泵入硝酸甘油。③抗凝治疗：所有STEMI患者均应接受低分子肝素抗凝治疗。④抗血小板治疗：对所有STEMI且无阿司匹林过敏的患者，均给予阿司匹林口服，并终身服用。或同时服用氯吡格雷。⑤β受体阻滞剂：如无禁忌证，应口服β受体阻滞剂，特别对有高血压或心动过速的患者。F如无禁忌证，应使用ACEI治疗。如患者不能耐受，可选用ARB治疗[3]。?

　　STE-AIM患者溶栓时需专人护理：护士需熟练掌握心血管疾病的抢救程序及抢救技能、需熟记心血管药品的使用方法及剂量、必须熟悉AMI心电图变化规律及各种心律失常图形及处理方法、熟读监护仪器的各种监测参数和图形的分析及其临床意义。?

　　溶栓的护理?

　　溶栓前的准备：①护理人员在溶栓前必须掌握患者的一般资料。②护理人员必须掌握溶栓治疗的适应证和禁忌证。③配合完善各项常规检查，如血常规、出凝血时间、血小板计数及血型。④收治患者后立即置患者于CCU病房，吸氧、开通双道静脉通路、心电监护、以及18导心电图，同时记录下HR、BP、P、R、T及心电示波。⑤同时配置好利多卡因、硝酸甘油、止痛药、阿托品以及除颤仪、气管插管等急救药品和器械。⑥适时的给予心理护理。⑦溶栓药物的配置。我院常用尿激酶10万U/支，溶解时不可激烈震荡，以免使活力降低，并产生大量泡沫使药液难以抽尽影响剂量准确。?

　　溶栓过程的观察及护理：①溶栓时设专人护理，密切观察患者变化。②溶栓时应持续-心电监护，持续监测心律、心率、呼吸、血氧饱和度、血压的变化。③护士随时记录患者的胸痛部位、性质、程度、持续时间及有无伴随症状。④溶栓过程中应加强静脉通路的管理，注意观察穿刺部位，保证针头在血管内以防药液外漏，防止管道打折、堵塞，影响溶栓效果。⑤溶栓后协助医生做好溶栓即刻、30分钟、1小时、2小时心电图，并严格固定导联位置进行胸前标记。⑥根据医嘱复查心肌酶，判断溶栓效果。?

　　溶栓后的观察护理?

　　密切观察药物的不良反应：①由于尿激酶能直接激活纤溶酶原，使之转化为纤维蛋白溶解酶而降解纤维蛋白和纤维蛋白原，使全身处于高度纤溶状态，各器官系统均有出血倾向甚至危及生命，因此必须密切观察出血情况。②低分子肝素钠具有抗Xa活性，可抑制体内、体外血栓和动静脉血栓形成，但不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合。在发挥抗栓作用时，出血的可能性小，本组未发现出血倾向。③过敏反应：本组未发生尿激酶溶栓后的过敏反应。?

　　密切观察再灌注心律失常的发生：再灌注心律失常是溶栓再通评价指标之一，其发生;与心肌缺血时间、范围及血管再通有关，一般出现在溶栓开始后30～60分钟。本观察组发生心律失常34例(70.8%)。心律失常的类型多为单纯室早，少数为短阵室速、室颤及房室传导阻滞。因此对心律失常要有充分的认识，在心电监护中及时发现心率，心律的变化，根据不同的梗塞部位及早预判不同的心律失常，及早药物准备。密切观察心电示波的变化，及时将变化的心电图记录下来，注明日期及时间，及时通知医生采取措施，高度警惕室颤，高度房室传导阻滞的发生。?

　　溶栓后其他并发症有低血压、心力衰竭、心源性休克、心脏破裂等。本组应用尿激酶溶栓的患者未出现过敏反应。溶栓后发生的低血压状态的3例，溶栓后2小时内发生急性左心衰1例。心源性休克1例、心脏破裂2例。心衰、低血压状态患者均是广泛前壁心梗的患者，由于大面积心梗后，心肌收缩力明显降低，心输出量减少所致，也可能与再灌注损伤，及合并出血有关。临床上出现心率增快、肢端湿冷、尿少、呼吸困难和意识改变。观察表明出现上述症状时以SpO2下降为最初表现，继而出现血压下降、心率改变等变化。提示SpO2突然下降是机体缺氧的敏感指标，护理人员应及早发现患者SpO2的变化，及早应用血管活性药物，迅速应用各种抢救措施。心脏破裂主要指心室游离壁破裂，当患者突然出现意识丧失同时伴有大动脉搏动消失，而心电图未发生变化时，很有可能发生了心脏破裂[4]。护士可以在发现患者意识丧失时，立即检查其股动脉或颈动脉搏动，协助医生迅速判断病情，留下宝贵的客观资料。无论何种并发症的出现，只有严密观察病情变化，才能早发现，早治疗。?

　　静脉溶栓治疗在县级医院已普遍展开，但要保证其安全进行，达到预期的效果。经过1年的治疗、护理、观察，体会：①争分夺秒的治疗是静脉溶栓的基础，心梗发生后6小时之内溶栓越早效果越好。②准确、安全、迅速地将溶栓药物输入是静脉溶栓的关键。③并发症、药物不良反应的观察和处理是患者生命安全的根本保证。当然，随着经济的发展和农村合作医疗的开展，让更好的溶栓药物在基层医院使用，更好的造福于广大患者。?

　　参考文献

　　1 于学忠.基层医院更应重视STEMI的溶栓治疗.心血管网,2011.?

　　2 胡大一,向小平,张仁汉.心血管疾病诊治新近展.北京:人民卫生出版社,2006:1.?

　　3 周玉杰,汤楚中.冠心病规范化治疗.北京:北京大学医学出版社,2009:1.?

　　4 杨林,李靖,单立,王宫明.老年急性心肌梗死患者院内心脏性猝死的临床特点及护理.中华护理杂志,2011,46(7):658-660.?